様式第１号(第３条関係)
協議申出 書
年 月 日 下妻市長 様
（申出者） 住 所
氏 名 ㊞ 法人にあっては、その
名称、代表者の氏名及び 主たる事務所の所在地
下妻市宅地開発事業に関する指導要綱第5条第1項の規定により協議します。 開発区域に含まれる
地域の名称
用途地域
工事施行者 の住所及
び氏名 電話( )
開発区域の面積 （㎡）
宅地 田 畑 山林 その他 合計
計画戸数人口及び密
度 戸 人 人／ ha
建築物の用途
工事の着手年月日 年 月 日 工事の完了年月日 年 月 日
土 地 利 用 計 画
種 別 面積（㎡） 比率 （％）
配置の方 針
公 共 施 設
道路
公園
その他の公共施 設
小計
公 益 施 設
教育施設
商業施設
その他の公益施 設
小計
未利用地
小計
合計
（裏） 備考
1 「開発区域の面積」の欄は、小数点以下第2位まで記載すること。
2 「道路」の欄は、幹線道路については幅員及び延長を、その他の幹線街路、区画街 路、緑道等については配置の方針及び開発区域からの発生交通量を簡明に記載するこ と。
3 「公園」の欄は、近隣公園、児童公園、ブロイロット等の面積及び配置の方針を簡 明に記載すること。
4 「その他の公共施設」の欄は、汚水処理施設、ゴミ焼却場、その他必要な施設の位 置、規模等を簡明に記載すること。
5 「公益施設」の欄は、学校、幼稚園、保育所、管理事務所、購買施設その他必要な 施設の位置、規模、箇所の配置の方針等を簡明に記載すること。
様式第２号（第４条関係）
協 議 通 知 書
第 号 年 月 日 様
下妻市長
年 月 日付けで申出のあった協議については、同意した（同意できない）の で、下妻市宅地開発事業に関する指導要綱第6条第2項の規定により通知します。
様式第３号（第５条関係）
無償譲渡書
年 月 日 下妻市長 様
（事業主） 住 所
氏 名 ㊞ 下妻市 番地 他 筆 平方メートルにおいて、私（当社）が実施し た の宅地開発事業に伴い設置した物件を下記のとおり下妻市に無償で譲渡 します。
記 1 物件の表示
2 開発区域及び工区に含まれる地域の名称 3 添付書類
（帰属・寄付等）
位置図、案内図、登記承諾書、印鑑証明書、土地登記簿謄本、公図の写し、確定測量 図及び資格証明書（法人）
（移管）
様式第４号(第６条関係)
設計確認申請 書
年 月 日 下妻市長 様
（申請者） 住 所
氏 名 ㊞ 下妻市宅地開発事業に関する指導要綱第 13条第1項の規定により、設計の確認を申請 します。
開発区域及び工区に含ま れる地域の名称
開発区域及び工区の敷地 の区画数並びに予定建築 物の用途
区画数 予定建築物の用途
開発区域及び工区の面積 開 発 区 域 m2
工 区
m2 工事施行者の住所及び氏
名
工事の着手予定年月日 年 月 日
工事の完了予定年月日 年 月 日
その他必要な事項
※ 受付番 号 年 月 日 第 号
※ 協議番 号 年 月 日 第 号
備考
様式第５号(第６条関係)
設計説明 書 ① 開発区域及び工区
に含まれる地域の 名称
② 設計 の方 針
工区計画 工区名 工区面積 設計 の
基本方針 ③ 開 発
事 業 の 現 況
用途地域 □住居地域 □工業地域 □準工業地域 □商業地域 □風致 地区内 □未指定地域 □土地区画整理区域内 □都市計画事 業地区内 □その他
地 目 宅 地 農 地 山 林 公 共 施 設
その他 合 計 面積
(m2)
比率 (％)
④ 土 地 利 用 計画
地 目 宅 地 用 地
公共施設用 地
公益施設用 地
その他の公共 用地
その他 合 計 面積
(m2)
比率 (％)
⑤ 公共 施設 整備 計画
開発区域 内の公共
用地
区 分 面 積 (m2) 比 率 (％)
道 路
公園・緑地及び広場
公益施 設
その他の公共用地
計
その他の
公共用地 区 分
長さ （ｍ）
幅員 （ｍ）
面 積 ( m2)
接続道 路
排水流末施設
⑥ 公益 施設 配置 計画
施設 名 小中学 校
幼稚園 保育所 集会所 消防署 計
面積 (m2)
比率 (％)
⑦ 区画 数
区画 ⑧ 給 水
施 設
⑨ 消 防 施 設
貯水槽 40m3
基 消化栓 個
⑩ 開発区域から の発生交 通 量
台 ／日 既設道 路の交
通量
台 ／ 日
様式第６号(第６条関係)
公共施設の管理者等に関する書類 1 新たに設置される公共施設
種 類 番号 概 要 管理者 用地の帰属 摘 要 幅
員 寸 法 （ ｍ ）
延長 （ｍ ）
面積 （㎡ ）
備考
1 1つの公共施設用地が2以上の者に帰属することとなる場合には、「摘要」欄にそ の旨を記載し、当該帰属の状態を示す図面その他の資料を添付すること。
2 「概要」欄には、広場、公園、緑地及び消防の用に供する貯水施設については面積 のみを、下水管渠については寸法及び延長のみを記載すること。
（裏）
公共施設の管理者等に関する書類 2 従前の公共施設
種 類 番号 概 要 管理者 用地の帰属 摘 要 幅
員 寸 法 （ ｍ ）
延長 （ｍ ）
面積 （㎡ ）
備考
1 1つの公共施設用地が2以上の者に帰属することとなる場合には、「摘要」欄にそ の旨を記載し、当該帰属の状態を示す図面その他の資料を添付すること。
2 「概要」欄には、広場、公園、緑地及び消防の用に供する貯水施設については面積 のみを、下水管渠については寸法及び延長のみを記載すること。
様式第７号(第６条関係)
年 月 日 宅地開発事業施行の同意書
の施行に係る宅地開発事業については、異議がなく同意します。 1 土地の関係権利者
所在及び地番 地目 地積 （㎡）
権利の種 別
同意年月日 同意者の住所氏名 印 備考
(裏) 2 工作物の関係権利者
所在及び地番 地目 地積 （㎡ ）
権利の種 別
同意年月日 同意者の住所氏名 印 備考
備考
1 最終の同意権者を得られない場合には、別に疎明書を添付する旨を「備考」欄に明 示すること。
2 共有の場合には、その旨を「備考」欄に明示すること。
様式第８号(第６条関係)
隣地土地所有者及び建築物所有者への説明報告書
年 月 日 下妻市長 様
（事業主） 住 所
氏 名 ㊞ 連絡先
下妻市宅地開発事業に関する指導要綱第 17条第1項の規定により、次のとおり隣地土 地所有者等へ事業計画の概要を説明したので報告します。
番 号
隣地土地所有者 等の住所及び氏 名
区 分
建築物等の 用途
隣地土地所有者 等の意見・要望
意見・要望等 に 対する回答
説明年月日 説明者氏名
備考
1 「番号」欄には、別に住宅地図等を利用して作成した説明範囲図の建築物等の番号を 記入してください。
2 「区分」欄には、 1( 建築物の居住者等 )・ 2( 建築物の所有者)・ 3( 土地の 所有者)のうち、いずれか該当する番号を記入してください。
様式第９号（第７条関係）
設計確認通知 書
第 号 年 月 日 様
下妻市長
年 月 日付けで申出のあった設計の確認については、基準に適合する（適合 しない）ことを確認したので、下妻市宅地開発事業に関する指導要綱第13 条第3項の規 定により通知します。
記 1 確認番号
年 月 日 第 号 2 事業主の住所等
3 工事施行者の住所等
4 開発区域又は工区に含まれる地域の名称
様式第１０号(第８条関係 )
変更届出 書
年 月 日 下妻市長 様
（届出者） 住 所
氏 名 ㊞ 連絡先 下妻市宅地開発事業に関する指導要綱第 19条の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
協議番号 年 月 日 第 号
開発区域の名称
開発事業の名称
第 19条各号に該当す る 変更の事項
(1) (2) (3) (4) (5)
変更の理由
変更 の内 容
( 1 )
設計変更の内容
( 2 )
工事施 行者の 住所及 び氏名
変更 前
電話 変更
後
電話 (
3 )
工事の 着手
(完了) 時期
変更 前
年 月 日 変更
後
年 月 日 (
4 )
工事 (中止再 開)時期
年 月 日から 年 月 日まで
( 5 )
工事廃止期日 年 月 日
特記事項
※ 受付番 号 年 月 日 第 号
備考
1 特記事項欄には、工事の中止及び廃止の場合の防災措置について記入するととも に、その措置の図画を添付すること。
2 変更の事項が（1）に係るときは、設計変更の内容を明らかにした図面を添付す ること。
3 変更の事項が(4) 又は(5)に係るときは、工事の状況を明らかにした図面を添付 すること。
様式第１１号(第９条関係 )
確認 書
協議番 号 年 月 日 第 号
事業主の住所及び名称 電話
工事施工者の住所及び 氏名
電話
開発区域及び工区に含 まれる地域の名称
開 発 区 域 及 び 工 区 の 面 積
開発区域 m2 工 区 m2
工事期 間 年 月 日から 年 月 日まで
現場管理者氏名
備考
1 縦30cm以上、横40cm以上とする。
様式第１２号(第１０条関係)
工事完了届出 書
年 月 日 下妻市長 様
（届出者） 住 所
氏 名 ㊞ 連絡先 下妻市宅地開発事業に関する指導要綱第 21条第1項の規定により、工事が完了したの で届け出ます。
記
協議番号 年 月 日 第 号
工事完了年月日 年 月 日
工事を完了した開発 区域又は工区に含ま れる地域の名称
※受付番号 年 月 日 第 号
※検査年月日 年 月 日
※検査の合否 合 否
※検査済証の番号 年 月 日 第 号
様式第１３号（第１１条関係）
検 査 済 証
第 号 年 月 日 様
下妻市長
下記の工事は、 年 月 日に検査した結果、下妻市宅地開発事業に関する 指導要綱第13 条第3項の規定による確認を受けた設計に適合していることを認める。
記 １ 協議番号
年 月 日 第 号 ２ 開発区域又は工区に含まれる地域の名称
下妻市宅地開発事業に関する指導要綱申請書類一覧票（正・副１部提出） 1 協議申出書（様式第１号）
2 設計確認申請書（様式第４号） 3 設計説明書（様式第５号）
4 委任状 第三者に手続を委任する場合
（住所、氏名、郵便番号、電話番号を記入、法人の場 合は担当者名記入）
5 公共施設の管理等に関する書類 （様式第６号）
6 公共公益施設管理者との協議書等
①水利権者との協議書 雨水、汚水、雑排水を放流する水路等の協議書等
②上水道施設計画に関する協議回答書 市浄水の給水を受ける場合
③消防水利同意証 消火栓又は防火水槽の設置に係る消防署長の同意
④文化財の所在の有無 文化財又は埋蔵文化財の所在の有無（照会・回答）
⑤各種占用及び工事許可書 道路法第２４条及び第３２条申請、公共物使用許可申 請に係る場合
7 宅地開発事業施行の同意書（様式第７ 号）
開発区域内の土地、工作物等の所有権、地上権及び抵 当権者の同意書
8 隣地土地所有者及び建築物所有者への説 明報告書（様式第８号）
9 開発区域に含まれる土地の登記簿謄本 1
0
事業主の資力信用に関する調書 会社登記簿謄本、定款、事業経歴書、役員名簿、事業 計画、納税証明等
1 1
資金計画書 当該開発に関する収支計画及び年度別資金計画（工事 費算定書、残高預金証明書、融資証明書）
1 2
開発区域位置図 開発区域外の道路の機能及び排水放流先の状況の判断 ができる範囲 ２５，０００分の１以上
1 3
開発区域図（案内図） (1) 開発区域及びその周辺の地域における大字及び 字の境界
(2) 土地の地番及び形状 ２，５００分の１以上 1
4
開発区域に含まれる土地の公図写し (1) 開発区域及びその周辺の地域 (2) 開発区域の境界、公道及び水路 ６００分の１以上
1 5
求積図 (1) 開発区域全体の求積
(2) 公共施設の求積 ５００分の１以上 1
6
土地利用現況図 (1) 地形（１メートルの標高差を示す等高線による もの）
(2) 開発区域の周辺の地域の道路、河川、水路その 他公共施設及び公益施設
7 (2) 公共施設の位置及び形状 (3) 予定建築物の敷地の形状 (4) 予定建築物の用途 (5) 公益施設の位置及び形状 (6) 緩衝帯の位置及び形状 ６００分の１以上
※雨水排水計画、雑排水計画、給水計画は色分けして
表示すること。
※接続先道路については、幅員、市道番号、建築基準
法の道路種別等を記載すること。 1
8
計画平面図 (1) 開発区域の境界
(2) 切土又は盛土をする土地の部分 (3) 崖及び擁壁の位置
(4) 道路の位置、形状、幅員及び勾配 ６００分の１以上
1 9
計画断面図 (1) 切土又は盛土をする前後の地盤面 (2) 道路の構造、縦断面及び横断面 １００分の１以上
2 0
給水計画図 (1) 給水施設の位置、形状及び内のり寸法
(2) 取水方法 ６００分の１以上 2
1
排水計画図 (1) 排水計画算定上の基礎資料（雨水計算等）及び
流量計算表に基づく排水区域界
(2) 排水施設の位置、種類、材料、形状、内のり寸 法及び勾配
(3) 水の流れの方向 (4) 吐口の位置 (5) 放流先名称 ６００分の１以上
※雨水排水計画、雑排水計画は色分けして表示するこ
と。 2
2
消防水利図 (1) 貯水槽
(2) 消火栓の位置及び能力 ６００分の１以上
2 3
崖の断面図 (1) 開発区域及びその周辺の地域における崖の高さ、
勾配及び土質
(2) 切土又は盛土をする以前の地盤面 (3) 崖面保護の方法
５０分の１以上 2
4
擁壁の断面及び構造図 (1) 擁壁の寸法及び勾配
(2) 擁壁材料の種類及び寸法 (3) 裏込コンクリートの寸法 (4) 透水層の位置及び寸法 (5) 擁壁を設置する前後の地盤面 (6) 基礎地盤の土質
2 5
道路計画断面図及び排水施設構造図 (1) 道路の断面詳細 (2) 排水施設構造詳細図 ５０分の１以上
2 6
予定建築物の平面図及び立面図 開発区域内に予定される建築物の詳細
※申請書の作成に当たっては、担当部署とあらかじめ協議すること。
※全ての図面について、開発区域を朱書きで囲うこと。
